У нас вы можете скачать книгу Клиническая эндодонтия Лейф Тронстад в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

Обратите внимание на меньший диаметр дентинных трубочек 0,5 мкм С срез в области предентина. Видна волокнистая структура интертубулярного матрикса Внутреннее строение зуба лизованную ткань с низким содержанием волокон. Между трубочками находятся минерализованные коллагеновые волокна интратубулярного дентина.

Прилегающий к пульпе неминерализованный слой дентина называется предентином. В структуре первичного дентина также встречаются очаги органической матрицы. Это интерглобулярный дентин, представляющий собой участки, располагающиеся между не слившимися друг с другом глобулами обызвествленного дентина. С клинической точки зрения важным представляется тот факт, что дентин на вестибулярной и лингвальной поверхностях зуба не всегда соединяются в области режущего края и жевательной поверхности.

При этом срединная линия представляет собой полосу гипоминерализованного дентина либо пространство, заполненное мягкими тканями на всем протяжении дентина вплоть до эмалево-дентинной границы рис. Очевидно, что в таких зубах даже неглубокий перелом коронки может привести к вскрытию пульпы.

Рис Микрорентгенограмма резца летнего пациента. Темная полоса на рентгенограмме соответствует границе между вестибулярным и лингвальным отмечен стрелками дентином, которая представляет собой щель в дентине.

Дентиногенез продолжается даже после полного формирования зуба, однако скорость его значительно замедляется. Дентин, образующийся после прорезывания зуба, называется физиологическим вторичным дентином. При этом состав и структура вторичного дентина в различных зубах и даже в разных участках одного и того же зуба могут значительно варьировать. Ниже будет подробно рассмотрен механизм образования вторичного дентина в ответ на воздействие внешних повреждающих факторов.

Структура вновь образовавшегося дентина при этом будет зависеть от силы раздражителя и степени повреждения пульпарной ткани см. В целом же вторичный дентин, образующийся в результате внешнего раздражающего воздействия, отличается меньшей регулярностью по сравнению с физиологическим дентином. Дентинные трубочки Передача импульсов от дентина к пульпе зуба осуществляется по дентинным трубочкам. Таким образом, с клинической точки зрения трубочки являются наиболее важной частью дентина.

В коронковой части зуба дентинные трубочки ориентированы от эмалево-цементной границы к пульпе зуба. В области корня периферические слои дентина вообще не содержат трубочек.

Большинство трубочек берет свое начало между эмалево-цементной границей и пульпой зуба. Диаметр трубочек колеблется от 0,5 мкм в периферических слоях дентина до 3 4 мкм в области пульпы. Средний диаметр трубочек в центральных слоях дентина составляет примерно 2 мкм.

Плотность дентинных трубочек количество на квадратный миллиметр со стороны пульпарной камеры значительно превосходит плотность трубочек на поверхности дентина, что связано с большей площадью поверхности периферического дентина.

Так, в области эмалеводентинного соединения на миллиметр поверхности приходится около дентинных трубочек. Между эмалево-дентинной границей и пульпой зуба их число возрастает до , а во вну-. А упорядоченная структура трубочек вторичного дентина указы вает на то, что раздражающее воздействие на одонтобласты было несильным.

В вторичный дентин с клеточными включениями и зонами, не содержащими трубочек, сформировался в ре зультате более выраженного воздействия на пульпу. С вторичный дентин, практически не со держащий трубочек, указывает на гибель основной массы одонтобластов. Рис Срез трубочки в области околопуль парного дентина у 21 летнего пациента.

Ска нирующая электронная микроскопия. В тру бочке прослеживаются отросток одонтобласта и нервное волокно, дающее две ветви Рис Продольный срез дентинной тру бочки в коронковой части зуба 12 летнего па циента.

Сканирующая электронная микро скопия. Поперечное сечение дентинной тру бочки, содержащее жгут из коллагеновых во локон. Дентинные трубочки заполнены тка невой дентинной жидкостью пульпар ного происхождения. В них находятся отростки одонтобластов, которые лучше всего видны в области пульпы рис. Кроме того, в различных слоях дентина в большинстве дентинных трубочек встречаются минерализованные и неми нерализованные коллагеновые волокна рис.

Внутреннее строение зуба Различные клинические состояния могут приводить к отложению в просвете дентинных трубочек минерализованных веществ. Иногда эти отложения имеют вид перитубулярного дентина, в связи с чем их появление часто связывают с образованием перитубулярного дентина рис. Однако эта теория представляется малоубедительной, поскольку перитубулярный дентин образуется только на этапе формирования зуба вслед за интертубулярным дентином.

Поверхность перитубулярного дентина, обращенная в просвет трубочки, выстлана органической оболочкой, известной как замыкающая пластина lamina limitans рис. В связи с этим дентин, ограниченный замыкающей пластиной, следовало бы называть интратубулярным. Рис Поперечный срез трубочки в области частично деминерализованного корневого дентина. А зона электронной плотности между основным веществом перитубулярного дентина и веществом, облитерирующим просвет трубочки, соответствует замыкающей пластине.

В поперечный срез трубочки в области неминерализованного дентина. Просвет дентинной трубочки облитерирован интратубулярным дентином, отличающимся от перитубулярного по плотности. При этом и те и другие изменения чрезвычайно важны с клинической точки зрения. Макроскопические возрастные изменения проявляются в постоянном образовании физиологического вторичного дентина, приводящем к изменению размеров и формы пульпарной камеры.

Сначала эти изменения только способствуют успеху эндодонтического лечения, однако у пациентов старшего возраста лечение может быть значительно затруднено из-за выраженной облитерации корневых каналов.

Отложение вторичного дентина вдоль стенок узких дополнительных каналов может привести к полному закрытию их просвета. С этим связан тот факт, что у детей и подростков четко прослеживаются дополнительные каналы в области би- и трифуркации, в то время как у взрослых они обнаруживаются крайне редко.

На микроскопическом уровне возрастные изменения в дентине проявляются прогрессирующей облитерацией дентинных трубочек в результате повышенной минерализации. Окклюзия трубочек происходит за счет отложения гомогенного материала, представляющего собой коллагеновую матрицу с мелкими кристаллами гидроксиапатита. По виду эти отложения похожи на перитубулярный дентин, однако в большинстве случаев они отличаются плотностью и отсутствием замыкающей мембраны lamina limitans рис.

С клинической точки зрения важно помнить, что образование интратубулярного дентина начинается в области верхушки корня, распространяясь с возрастом в направлении коронки зуба. В возрасте до 70 лет отложение интратубулярного дентина редко приводит к полной облитерации дентинных трубочек в коронковой части зуба.

Объем интратубулярного дентина настолько плотно связан с возрастом пациента, что его определение используется в судебной медицине для установления возраста. Возрастные изменения микроструктуры дентина приводят к тому, что в области корня зуба дентин приобретает практически гомогенную структуру. Это значительно облегчает эндодонтическое лечение девитализированных зубов, исключая возможность запечатывания инфекции в дентинных трубочках.

Изменения дентинных трубочек в коронковой части зуба происходят только в старости. Пульпа зуба Морфология Пульпа зуба представляет собой соединительную ткань с большим количеством сосудов и нервных окончаний рис. Поскольку пульпа заполняет полость зуба, ее форма зависит от анатомии самого зуба рис. Через апикальное отверстие и дополнительные каналы в области верхушки зуба пульпа сообщается с пародонтом см. Отверстия дополнительных каналов также могут находиться на боковой поверхности корня зуба и в области би- и три- Рис слева Коронковая пульпа резца обезьяны.

На препарате хорошо видны предентин, одонтобластический слой, а также богатая клетками и бесклеточная зоны субодонтобластического слоя окраска гемотоксилин-эозин. Рис справа Шлиф зуба. Обратите внимание, как форма пульпарной камеры повторяет форму зуба. Внутреннее строение зуба фуркации в многокорневых зубах. Однако с клинической точки зрения считается, что пульпа имеет один источник кровоснабжения без коллатералей. Стрелкой обозначено апикальное отверстие, расположенное не непосредственно в области анатомического апекса, на боковой стенке корня окраска гематоксилин-эозин.

Рис Граница между дентином и пульпой резец обезьяны. На препарате видны дентин D , неминерализованный непрокрашенный предентин, одонтобластический слой: Клетки, волокна и межклеточное вещество Основным компонентом пульпы зуба являются одонтобласты клетки, ответственные за дентиногенез. Одонтобласты представляют собой высокоорганизованные клетки с четкой полярностью, расположенные в наружном слое пульпы.

Цитоплазматические отростки одонтобластов проникают в трубочки дентина и предентина. В поверхностном слое пульпы одонтобласты образуют непрерывный одонтобластический слой рис.

По клеточному строению одонтобласты аналогичны другим клеткам соединительной ткани, специфичность которых связана в основном с их локализацией. Одонтобласты являются терминально дифференцированными клетками, неспособными к делению. В нормальных условиях обновление одонтобластического слоя происходит крайне медленно. Возможно, что большинство, а может даже и все одонтобласты, определяющиеся в пульпе зуба в старшем возрасте, образовались еще в период формирования зуба.

Тела одонтобластов соединены между собой посредством десмоса. Это позволяет клеткам объединяться в синцитий и вырабатывать единый ответ на воздействие раздражителей. Еще одной отличительной особенностью пульпы является наличие субодонтобластического слоя. В коронковой части субодонтобластический слой состоит из двух зон: Клетки субодонтобластического слоя отличаются от одонтобластов би-, а иногда и мультиполярностью. По строению они напоминают фибробласты центрального слоя пульпы. Так же как и у одонтобластов, специфические функции этих клеток определяются в первую очередь их локализацией.

Однако эта теория не нашла научного подтверждения. На сегодняшний день известно, что эти клетки участвуют в синтезе коллагена и основного вещества пульпы зуба. В центральных отделах пульпы присутствуют клеточные элементы трех типов: Мезенхимальные клетки обладают свойством мультипотенциальности. Это значит, что при воздействии определенных раздражителей они могут подвергаться делению с образованием любых клеточных элементов соединительной ткани, включая одонтобласты. Фибробласты являются самой многочисленной клеточной популяцией в пульпе зуба.

Они участвуют в синтезе коллагена и межклеточного вещества, а также в расщеплении и утилизации коллагеновых волокон. Фиброциты, вероятно, обеспечивают полноценное функционирование коллагеновых волокон.

Позже более подробно будет рассмотрена способность пульпарных клеток к образованию твердотканных структур в ответ на действие внешних раздражителей. Подобные механизмы включаются также при лечении пульпитов методом прямого покрытия пульпы, когда вновь образовавшиеся одонтобласты формируют тканевой барьер см.

В ряде случаев происходит образование ткани, имеющей структуру, сходную с костью или цементом корня зуба. Возможно также формирование твердых тканей, без четкой структурной организации. Однако вопрос о том, какие именно клеточные элементы пульпы участвуют в образовании твердых тканей, до сих пор остается спорным. Помимо уже описанных клеток в пульпе зуба присутствуют нервные клетки и клетки крови, а в некоторых случаях факторы клеточного иммунитета: Тучные клетки обнаруживаются в здоровой пульпе зуба крайне редко.

Межклеточное вещество пульпы имеет железистую консистенцию. Это матрикс, в котором находятся клетки, волокна и кровеносные сосуды. По структуре межклеточное вещество представляет собой гетерогенный коллоидный раствор с растворимыми и нерастворимыми элементами. Основным компонентом межклеточного вещества являются протеогликаны, представляющие собой соединение гликозаминогликанов с белками. Гликозаминогликаны выполняют защитную функцию в отношении клеток пульпы и кровеносных сосудов.

Благодаря способности связывать коллаген они участвуют в образовании дентина, а также являются ингибиторами минерализации. В пульпе зуба представлено два основных типа волокон: Последние всегда находятся вблизи крупных сосудов, одним концом вплетаясь в их стенки. Таким образом, практически все волокнистые структуры межклеточного вещества пульпы относятся к коллагеновым. В незрелой пульпе волокна тонкие и немногочисленные. Они располагаются диффузно и часто бывают покрыты оболочкой из гликозаминогликанов.

В зрелой пульпе могут быть обнаружены более толстые волокна. В корневой пульпе они идут вдоль кровеносных сосудов. Чаще всего эти волокна не имеют оболочки из гликозаминогликанов.

Кровоснабжение пульпы Питание пульпы осуществляется из артериол, отходящих от a. Главные артериолы идут по центру пульпы, достигая коронковой части. На своем пути они дают ответвления, постепенно уменьшаясь до размеров капилляров. В одонтобластическом и субодонтобластическом слоях имеется разветвленная сеть прекапилляров.

Через капилляры осуществляется питание одонтобластов и других клеточных элементов пульпы зуба. Далее по посткапиллярам кровь поступает в венулы, которые впадают в более крупные венулы, несущие кровь к центральным сосудам пульпы.

Через апикальное отверстие и дополнительные каналы пульпы зуба. Внутреннее строение зуба покидает от 2 до 3 венул. За пределами пульпарной камеры эти сосуды сливаются с венулами, несущими кровь от периодонтальной связки и альвеолярной кости. В пульпе существуют многочисленные артериоло-венозные анастомозы.

Это позволяет крови попадать из артериального русла непосредственно в венозное, минуя капилляры. Данный процесс играет важную роль в регуляции пульпарного кровотока. Подобная система кровоснабжения функционирует во всех однокорневых зубах, а также в каждом отдельном корне многокорневых зубов. Однако в последнем случае венозный отток может осуществляться практически полностью по сосудам одного из корней.

Кровеносные сосуды, проникающие в пульпу зуба через боковые и дополнительные каналы, не участвуют в латеральном кровообращении, за исключением тех, что находятся на 1 2 мм от апекса корня.

Наличие в пульпе лимфатических сосудов не доказано в связи с отсутствием достаточно совершенных методов исследования.

Последние работы, посвященные изучению ультраструктуры пульпы, предполагают наличие лимфатических капилляров, берущих свое начало в периферических слоях пульпы и сливающихся в отводящие сосуды, покидающие полость зуба через апикальное отверстие. Более того, некоторые данные указывают на существование анастомозов между лимфатическими сосудами пульпы зуба, периодонтальной связкой и альвеолярной костью. Рис Микроангиография сосудов пульпы резец собаки.

На фотографии виден центральный сосудистый пучок и разветвленная капиллярная сеть, особенно выраженная в субодонтобластическом и одонтобластическом слоях. Иннервация пульпы Иннервация пульпы осуществляется по афферентным сенсорным проводящим волокнам А-волокна и волокнам автономной нервной системы С-волокна , отвечающими за регуляцию кровотока, а также участвующими в передаче болевых раздражителей.

А-волокна относятся к системе тройничного нерва. Это миелиновые волокна, окруженные швановскими клетками, проникающие в пульпу зуба через апикальное отверстие в составе сосудисто-нервного пучка.

Основная часть нервных окончаний в пульпе зуба представлена С-волокнами. Это безмиелиновые волокна, окруженные шванновскими клетками, входящие в пульпу вместе с сенсорными нервами. Часть нервных окончаний отходит на уровне корневой пульпы, однако более разветвленная сеть нервных волокон представлена в коронковой части зуба. Под богатым клетками слоем находится нервное сплетение Рашкова, состоящее из большого количества миелиновых и безмиелиновых аксонов. Отдельные нервные окончания, лишенные миелиновой оболочки, однако окруженные шванновской клеткой, покидают нервное сплетение, достигая одонтобластического слоя.

В одонтобластическом слое терминальные аксоны лишаются оболочки и проникают в трубочки предентина, а в ряде случаев и дентина, располагаясь вдоль отростков одонтобластов см. В минерализованной части дентина между дентинными трубочками также могут встречаться отдельные нервные окончания. Однако основная часть сенсорных нервов заканчивается на уровне одонтобластического слоя либо проходит между. До сих пор спорным является вопрос о физиологической потребности организ ма в столь богатой иннервации перифери ческих отделов коронковой пульпы.

Ско А 19 рее всего, это связано с проприоцептив ной чувствительностью. Это подтвержда ют результаты исследования, установив шего, что после депульпирования зубов пациенты склонны к троекратному увели чению жевательной нагрузки на зубы. B Рис Коронковая пульпа P резца 71 летнего пациента. А отмечается значительный объем вторичного дентина SD.

Пульпа практически лишена клеточных элементов окраска гематоксилин эозин. В корневая пульпа с высоким содержанием волокон, практически лишенная клеточных элементов окраска по van Gieson.

А B Рис А диффузная кальцификация корневой пульпы окраска по van Gieson. В цел люлярная цементоподобная твердая ткань Н , заполняющая корневой канал вблизи апи кального отверстия AF окраска гематоксилин эозин. Шанина Компьютерный набор и верстка: Кишканов Лицензия ИД от г. Общий план строения зуба. Источники формирования зубного зачатка. Дентиногенез и строение дентина. Энамелогенез и строение эмали. Вопросы к комплексному экзамену 4 курс. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов.

Особенности течения кариеса в зависимости от локализации очага поражения. Боровского Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Кариес в стадии пятна. Аннотация рабочей программы практики Б2. З Производственная клиническая практика Специальность Кариес в стадии меловидного пятна. Методы лечения пульпитов временных зубов Пульпит воспаление рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, богатой сосудами и нервами, которое развивается в соответствии с общими закономерностями развития.

Конспекты лекций для медицинских вузов Н. Лечение апикального периодонтита временных зубов. Показания к выбору метода лечения, техника выполнения. Прогноз исхода, профилактика осложнений.

Луцкая Основные функции зуба Измельчение пищи жевание Трофическая обмен веществ Транспортная Пластическая Защитная устойчивость к действию кислот и механическому. Место перехода коронковой части в каналы называется устьем корневого. У зубов нижней челюсти она еще называется языковой, у зубов верхней.

Введение в эндодонтологию 19 Области знания Принципы эндодонтического лечения Области знания Принципы эндодонтического лечения Реставрация зуба с обтурированными каналами Некроз пульпы Внутриканальная. Пародонт Структура Реакция пародонта на повреждающие факторы Апикальный периодонтит Этиология апикального периодонтита Патогенез апикального периодонтита Рентгенологическая картина и дифференциальный диагноз при заболеваниях периодонта Литература Глава 3. Клинические симптомы эндодонтических заболеваний Пульпитные боли Гиперчувствительность зубов Симптоматический пульпит Периапикальные боли Симптоматические апикальные периодонтиты Лицевые боли и боли в области полости рта Заболевания пародонта Инфицированные кисты и слюнные железы Синуситы Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава Неврит тройничного нерва Хронические боли неврогенного происхождения Иррадиируюшие боли Литература Глава 4.

Клиническое обследование и постановка диагноза в эндодонтии Анамнез Клиническое обследование Перкуссия и пальпация Тесты на жизнеспособность зуба Провокационные тесты Тест с использованием анестезии Оптический тест с источника интенсивного света Рентгенологическое обследование Предполагаемый диагноз Клинический диагноз Литература Глава 5. Лечение зубов со вскрытой интактной пульпой Реставрация зубов с точки зрения эндодонтии Препарирование полостей и подготовка зуба под коронку Очистка кариозной полости и высушивание поверхности зуба перед реставрацией Снятие оттисков Защита пульпы Предупреждение нарушений краевого прилегания реставрационного материала к тканям зуба Метод прямого покрытия пульпы зуба Показания к применению метода прямого покрытия пульпы Закрытие раневой поверхности пульпы Изоляция пульпарной камеры Отдаленные результаты и прогноз лечения методом прямого покрытия пульпы Лечение пульпитов в кариозных зубах методом прямого покрытия пульпы Пульпотомия Показания к методу пульпотомии Закрытие раневой поверхности пульпы Клинические этапы выполнения метода пульпотомии Отдаленные результаты и прогноз лечения Пульпэктомия Показания к использованию метода пульпэктомии Принципы лечения Клинические этапы выполнения метода пульпэктомии Отдаленные результаты и прогноз лечения Литература Глава 6.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой Консервативное эндодонтическое лечение Показания Принципы лечения Клинические этапы Отдаленные результаты и прогноз лечения Апикальный периодонтит, не поддающийся консервативному эндодонтическому лечению Назначение антибиотиков Хирургическое лечение Прогноз лечения Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня Апексификация Отдаленные результаты и прогноз лечения Эндодонтическое лечение зубов с переломами корней Эндодонтическое лечение при пульпо-пародонтальных поражениях Хирургическое эндодонтическое лечение Показания Асептика Формирование лоскута и хирургический доступ Микробиологическое и микроскопическое исследование Резорбция и перфорация корней Резекция верхушки корня Преднамеренная реплантация Ведение пациента после операции Отдаленные результаты и прогноз лечения Литература Глава 7.

Неотложная помошь в эндодонтии Неотложное лечение зубов с жизнеспособной пульпой Зубы с симптоматическим пульпитом Переломы коронок Гиперчувствительность зубов Травматическая окклюзия Неотложное лечение зубов с нежизнеспособной пульпой Симптоматический апикальный периодонтит Литература Глава 8. Эндодонтические аспекты резорбции корня Внутренняя резорбция корня Цервикальная резорбция Наружная воспалительная резорбция корня Заместительная резорбция Литература Глава 9.

Эндодонтические инструменты Инструменты для обработки корневых каналов Ручные инструменты Машинные инструменты Инструменты для обтурашш корневых каналов Устройства для пломбирования каналов гуттаперчей Хирургические инструменты Литература Глава Эндодонтические материалы Временные пломбировочные материалы Материалы для пломбирования корневых каналов Штифты Корневые герметики Лекарственные препараты Материалы для ретроградного пломбирования Литература Глава Морфология зубов и принципы эндодонтического лечения Центральные резцы верхней челюсти Принципы лечения Боковые резцы верхней челюсти Основные принципы лечения Клыки верхней челюсти Основные принципы лечения Первые премоляры верхней челюсти Основные принципы лечения Вторые премоляры верхней челюсти Принципы лечения Моляры верхней челюсти Первый моляр верхней челюсти Второй моляр верхней челюсти Мезиально-шечный корень моляров верхней челюсти Дистально-щечный корень верхнего моляра Небный корень Принципы лечения Третий моляр верхней челюсти Резцы нижней челюсти Принципы лечения Клык нижней челюсти Принципы лечения клыков нижней челюсти Первый премоляр нижней челюсти Принципы лечения Второй премоляр нижней челюсти Принципы лечения Моляры нижней челюсти Первый моляр нижней челюсти Второй моляр нижней челюсти Мезиальный корень нижнего моляра Дистальный корень нижнего моляра Принципы лечения Третий моляр нижней челюсти Литература Глава Осложнения, возникающие при эндодонтическом лечении Неполное обезболивание Ошибки при формировании эндодонтического доступа Перфорация пульпарной камеры Перфорация корня Перфорации в апикальной трети канала Перфорации боковой стенки корня Перфорация при постановке штифтов Облитерация корневых каналов Перелом инструмента Патологические реакции на лекарственные препараты Местная реакция тканей Нейротоксические реакции Аллергические реакции Перепломбировки корневых каналов Вертикальные переломы корня Литература Глава Повторное эндодонтическое лечение Показания к повторному эндодонтическому лечению Депульпированные зубы с признаками апикального периодонтита Депульпированные зубы без признаков апикального периодонтита Повторное лечение Случаи, не поддающиеся консервативному лечению Хирургическое лечение Литература Глава Отбеливание зубов Изменение цвета зуба Зубы с жизнеспособной пульпой Зубы с нежизнеспособной пульпой Отбеливание депульпированных зубов Подготовка к отбеливанию Отбеливающие вещества Процедура отбеливания Реставрация зубов после отбеливания Отбеливание зубов с жизнеспособной пульпой Отбеливание зубов с дефектами эмали Отбеливание зубов с окрашенным дентином Литература Глава

Елена 3 комментариев 12.07.2014